A Mozgó Világ internetes változata

Szendi Gábor tíz éven át munkatársam volt a Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézetében. Kollégaként és barátként figyeltem munkáját. Kiváló szakember, az általam szerkesztett szaklapokban, kézikönyvben több munkáját közöltem. Azt hiszem, nekem is részem van abban, hogy ebbe a vitába belekeveredett. Ugyanis én is bátorítottam, hogy foglalkozzon a placebokérdéssel és ezen belül az antidepresszánsok hatásának placebotartalmával.

A placebo ma újra izgalmas kutatási téma lett, mert a modern képalkotó eljárások (MRI stb.) nagyon finom bontásban tudják követni, elemezni az agyi biokémiai folyamatokat is, azokat is, amelyek lélektani hatásokra keletkeznek, lélektani jelenségeket hordoznak (érzelmeket, kognitív műveleteket stb.). A placebohatás esetében pl. ezekkel az eljárásokkal igazolni lehet, hogy ugyanolyan elváltozások következnek be, mint a megfelelő gyógyszerhatásokra.

Ilyen - pszichobiológiai - összefüggések kutatásával foglalkozik Szendi, és a placebohatás kapcsán találkozott egy nagy vitával és vizsgálati területtel, az antidepresszánsok kérdésével. Ebben nagyon nagynak találták a placebotényezők befolyását, és viszonylag csekélynek a specifikus hatáselemet. Ezt a témát a pszichiátria - és különösen a gyógyszeripar - nem szereti, és ezt a kérdést, szakirodalmat sokak szerint nem szívesen engedik nyilvánosságra.

Szendi mindezt most nyíltan megírta, és amikor írását a szakfórumok elutasították, a nyilvánossághoz fordult. Csak utólag láttam a vele készített interjúkat a Népszabadságban és a Magyar Narancsban, és csak megjelenésekor olvastam a Mozgó Világ cikkét is (amely lényegében azonos a korábban olvasott tudományos kézirattal). Én szakmailag korrektnek tartom a cikket.

Persze már előre mondtam, vigyázzon a nyilvánossággal, emiatt támadások érhetik (pl. azt mondhatják, megzavarja a betegek bizalmát a terápiával szemben). Óvtam, hogy nyilatkozatainak hangneme - a sértettség, az "összeesküvés-elméleti" értelmezés, a személyes célzások sora stb. - kellemetlenségeket okoz neki, de főleg megengedi a kitérést a vita tartalmi része elől, ugyanis nemtelen támadásnak állítják be az egészet.

A magam részéről nem ítélem el a gyógyszeripart sem, kétségtelen, óriási gazdasági erőt jelent, az orvosok - és így a pszichiáterek - az erőteljes gyógyszermarketing hatása alá kerülnek, a kutatások is nehezen függetlenednek ettől az erőtől, de én nem tételezek fel itt külön rosszindulatot. A nagy érzékenység sokkal inkább a pszichiáterek részéről jelentkezik: ma a depresszió, annak biológiai meghatározottsága és gyógyszeres kezelési indikációja egyfajta modern ideológia, alapvető meggyőződés, tudományos szemléleti kiindulópont. Az antidepresszánsok tucatjai vannak forgalomban, egyre újabbak (mind kevesebb mellékhatással bírók) jelennek meg, a gyakorlatban hatékonynak bizonyulnak.

Megítélésem szerint ez csak látszólag áll ellentétben a Szendi által felvetett problémával. A depresszió ma egyfajta rendezőelv, ennek keretében a lelki, viselkedési zavarok növekvő hányadát tudják értelmezni az orvosok, nagy meggyőződéssel adják a gyógyszereket, bátorítják, gondozzák a pácienseket, foglalkoznak a hozzátartozókkal stb. Szuggesztív és segítő viszonyulásuknak, a folyamatos gondozásnak (ez hosszú időn át tart, általában fél-egy éven át tartanak a kúrák) is eredménye a gyógyulás. Az orvosok hite fontos tényező, ezért kell ma az úgynevezett kettős vak eljárás a gyógyszerkipróbálásokban, a tudatra is ható szerek esetében a kipróbáló szakember sem tudhatja, kik kapnak hatóanyagot és kik placebót.

De ez messze vezetne, ha részletesebben akarnánk kifejteni. A lényeg - és szerintem ezt Szendi Gábor is így gondolja - nem az antidepresszánsok "fúrása", ahogy most a Szendi írása miatt felháborodók állítják, a lélektani viselkedés- és lelkiállapot-változtatás gyógyítási lehetőségeinek jobb megértése, további kutatása. Mert ha ezek a nagyon divatos és a gyakorlatban eredményesen használható szerek is főleg a bennük rejlő lelki és szociális (ún. metafarmakogén) effektusok révén ennyire jók, akkor fokozottan érdemes használni a pszichoterápiát is, akkor fontos kutatni, hogy milyen módszertani elemek hatásosak és melyek nem.

Más szavakkal tehát: Szendi arra utal, s ez igaz, hogy a depresszió, mint a mesebeli kisgömböc, egy csomó más diagnózist magába nyel, és ennek az egyetlen terápiás megoldására a szakmai köztudatban az antidepresszáns-kezelés tűnik. De nemcsak a gyógyszeripar fejlődött, hanem a pszichológiai terápiáknak is teljesen új irányzataik vannak, és a modern kutatások éppen azt mutatták, hogy a pszichológiai beavatkozások is ugyanolyan agyi, morfológiai és neurotranszmissziós, a hírvivő anyagok terén történő megváltozást idéznek elő, mint a gyógyszeres terápiák. Tehát nemcsak a "test és lélek" kettős felfogása avult el, hanem bebizonyosodott a pszichológiai gyógymódoknak a lehetősége is. Ez óriási távlatokat rejt, mert ha ilyen hatása van a pszichológiai erőknek, akkor elképzelhető, hogy ezek a probléma keletkezésében is meghatározóak: reális perspektíva a megelőzés lehetősége. S akkor a terápiában nem csak a gyógyszerek kell kapjanak szerepet.

A szakirodalom egy része szerint a gyógyszergyárak hatalmas gazdasági ereje, az orvosokra, jelesül a pszichiátriára gyakorolt óriási befolyása torzító helyzetet hoz létre. A legjobb szaklapokban, a legkomolyabb szerzők részéről nagyon sok meggondolandó adat található arról, hogy az úgynevezett eretnek nézeteket különböző eszközökkel megpróbálják kiszorítani. Holott a tudomány lényege a vita. A kiszorítás módja kicsit hasonló ahhoz, ami most Szendivel lejátszódott. Óriási felzúdulás, a vezető kollégák pedig megpróbálják a - nemzetközi szakirodalomban egyébként széles körben elterjedt - kritikai nézeteket személyes sérelemnek vagy valamiféle alattomos akciónak beállítani, és ez már nem először játszódik le a szakmában. Velem is előfordult, többször is. Borítékoltam Szendinek, hogy ez lesz. Ha szakfórumon marad, akkor is vesszőfutásban lesz része, hiszen a tudományelméletből is tudjuk, hogy vannak uralkodó paradigmák, ezek hatalmi struktúrák a tudományban is. Amikor ezeket megkérdőjelezik, nagy feszültségek indukálódnak. Még a természettudomány síkján sem lehet tisztázni a paradigmák igazát, hanem nagyjából az történik, hogy ami először eretnekség, az később vagy uralkodóvá válik, vagy pedig valamiféle szintézisben jelenik meg. Itt most félő, hogy "műbalhé" van alakulóban, ami ennek a problémának a szakfórumon való megvitatását gátolja. És azért vagyok szomorú, mert ennek a vitának a végigvitele a gyógyszeriparnak is érdeke lenne, meg azoknak a szakembereknek, kollégáknak is, akik elsősorban gyógyszerrel gyógyítanak. Az uralkodó betegségtani rendszerek, amelyek alapján a pszichiátria dolgozik, és amelyekre a gyógyszerhatásokat nagyon gondosan kalibrálták, sajnos tudományosan nem elég érett kategóriák. Szemben a szomatikus orvoslás betegségfogalmával, amelyek gyakran kóroktani, nagyon sok adattal, objektív módszerrel bebizonyosodott ismereti egységek (és még azokban is van sok bizonytalanság, átmeneti eset). A WHO által a pszichiátriai betegségek nemzetközi osztályozására nálunk is használt kategorizálás, a DSM, BNO nagyon bizonytalan. Sokszor statisztikai kritériumok alapján állítják fel a diagnózist, hogy például ha hat adott tünet közül négy megvan, és legalább három hétig fennáll, akkor azt mondjuk, hogy ez és ez a betegség jelentkezett a páciensnél. Ezt ma világszerte kritizálják, és ebben az egészben van valami "imperializmus", mert az uralkodó, a DSM (Diagnostical Statistical Manual) az amerikai pszichiátriai társaság diagnosztikus statisztikus kézikönyvének (most éppen a IV. TR. Revideált változatában) álláspontja uralja a diagnosztikai és gyógyszerhasználati gondolkodást. A szakmai fórumokat meg olyan pszichiáterek uralják, akik pszichofarmakonokkal dolgoznak, közismerten gyárak támogatását élvezik, és akik a gyógyszerekkel szorosan kapcsolatban álló kutatási területeken működnek (ebből erednek azután az olyan gyanúk is, amelyeknek Szendi is hangot adott). Nem jó, ha a DSM-rendszer szentírásként érvényesül, a diagnosztika kérdését nyitva kellene hagyni. Most ezzel kapcsolatosan tudományos vita kezdődött, Szendi részéről erre vonatkozik a kihívás.

Szerintem egyáltalán nem arról van szó, hogy ez az ipar milyen gonosz. Biztos, hogy óriási értékek forognak kockán. Azt azért érdemes kimondani - mert a közvélemény a nagyon magas, kilencven százalékos támogatás miatt nem tudja -, hogy az antidepresszáns szerek és általában a pszichofarmakonok nagyon drágák. De kifejlesztésük is nagyon sokba kerül. Én is írok fel antidepresszánst, ha úgy érzem, szükséges. És Szendi sem mondja azt, hogy nem kell őket adni. Ha azt mondjuk, mindenféle szorongás meg mindenféle testi szomatizációs panasz antidepresszáns-kezelést igényel, akkor hirtelen megnő a depressziósok száma. Tehát ha kiterjesztem a kategóriát, kiterjesztem a gyógyszerfelhasználást is. Ez gyakorlati kérdés is, mert a mai orvosnak és minden szakembernek gazdálkodnia kell. A pszichológiai technikákkal segítő szakmák, a szociális munkások, a különböző szakasszisztensek nagyon sok jó, korszerűen oktatott és begyakoroltatott és empirikusan hatékony módszert tudnának alkalmazni. Némelyiknek a költségvonzata kisebb, de némelyiknek nagyobb, mint a gyógyszernek, de a távlati hatása is lehet eredményesebb. Ezek egyszerűen kiszorulnak a napi gyakorlatból, mert nincs érdekképviseletük, mögöttük nem áll senki, nekik nincs "iparuk", és egyezményeiket sem terjeszti marketing a közvélemény felé. Pedig vizsgálni kéne, hogy milyen típusú kezelés a beteg igazi és távlati érdeke. Ez egy nagyon dinamikus, nyitott terület kellene hogy legyen.

Magam is felvetettem ezt már többször, nem sok sikerrel (és mindig "botránykő" lettem, mint most Szendi), és maga az ügy mindig elsikkadt. Most igyekszem elősegíteni, hogy ne ez történjen meg, magam is keresek vagy teremtek szakmai fórumokat a konstruktív vitára.